Behandling av trofasår på grund av utplånande endarterit och ateroskleros

Vi observerade 42 patienter med ulcerös gangrenös form av utplånande endarterit och ateroskleros av den nedre delen av tibia, dorsum och tår. Denna grupp omfattade inte patienter med torra och våta gangrener på basis av ocklusiva sjukdomar med vilka benen amputerades.

Av 42 patienter var 28 med utplånande ateroskleros och 14 - med utplånande endarterit. Sjukdomslängd med utplånande endarterit är 3-5 år, med utplånande ateroskleros - 4-8 år. Den ulcerativa nekrotiska processen vid aterosklerosobliteraner ligger oftare i det första och mindre ofta i fotens andra och femte tår och i fallet med utplånande endarterit, mer inom området för första och femte tår. Förskrivningen av den nekrotiska processen var annorlunda: från några veckor till ett år. I 10 av de 42 patienterna befann sig såren i bakre foten och nedre tredjedel av benet.

Sårets kanter var underkastade, hade tydliga konturer och var ytliga placerade. En uttalad hyperemizon observerades runt såren. Ödemet spred sig till hela foten och "nedre delen av benet. Sårets botten bestod av nekrotiska vävnader och dålig purulent urladdning med en obehaglig lukt. Den nekrotiska processen som involverade tårna på fötterna åtföljdes av gangren av fingrets terminala phalanges. Hos alla patienter observerades ischemiska förändringar på en extremitet. Symmetriska skador på båda extremiteterna observerades ej. De flesta patienter associerade sjukdomen med hypotermi och förvärring av ischemiskt syndrom under den kalla årstiden.

Alla patienter hade intermittent claudication, brinnande i tårna, kall extremitet, konstant och outhärdlig smärta i fingerfältet som påverkades av den ulcerativa nekrotiska processen. Några av patienterna noterade kramper i kalvsmusklerna ensamma. För att lindra smärta, tvingas de att sänka benen nedåt. Den inflammatoriska processen ökade smärta.

Pulsen på lårbenen hos den sjuka lemmen försvagades jämfört med den friska, och hos vissa patienter bestämdes inte pulsen alls. Alla hade inga pulsationer i den bakre tibialartären och fotens dorsala artär. I lindens med en stigande form av utplånande endarterit bestämdes pulsen på poplitealartären, i de andra kände puls på denna artär inte. På röntgenbilder av fötterna upptäckte alla undersökta undersökta osteoporos med atrofi hos det kortikala benet. Ett mer uttalat mönster observerades i benens ben som påverkades av nekrotiseringsprocessen.

Patienterna genomgick olika studier: oscillografi, termometri, capilloskopi, biokemiska blodprov och olika prover. Alla patienter hade prover av Oppel, Burdenko, Moshkovich, Panchenko, Ratshov, Lewis, Samuels var positiva; Bondarkuk symptom var också positivt.

Preoperativ förberedelse och behandling utfördes omfattande. För att minska smärta och reglera sömn administrerades en neuroplegisk blandning på natten: aminazin 2,5% -1,0 ml, dimedrol 1% -1,0 ml, promedol 2% -1,0 ml. Dessa läkemedel blandades och administrerades intramuskulärt. Dessutom föreskrivs direkta och indirekta antikoagulantia till patienter. Lokalt användes i området sår, fibrinolysin, Vishnevsky salva, 10% anestesinsalva, etc. Vishnevsky lumbar-novokainblocker utfördes. Peridalt anestesi användes, vilket hade en märkbar positiv effekt. Efter anestesi minskade smärtan, sömn blev regelbunden. Med förbättring av patientens allmänna tillstånd utfördes exartikuleringen av ulcerativa gangrena tår och transplantationen av autologa till trofasår i den nedre delen av benet och bakre delen av fötterna.

Sympatektomi utfördes inte på grund av närvaron av en ulcerös gangrenös process på extremiteterna. Andra författare följer en sådan taktik, med tanke på denna operation kontraindicerad i sjukdoms nekrotiska stadium.

38 patienter med ulcerös gangrenös process av utplånande endarterit och ateroskleros utsattes för kirurgisk behandling. Fingrarna var exarticulated hos 28 patienter och autodermoplasty av ischemiska sår - i 10. Samtidig exarticulation av en tå utfördes i 20 och två fingrar - hos 8 patienter.

Efter exarticulation hos 19 patienter försvann intensiteten av föregående smärta och återupptogs inte förrän ur sjukhuset. Kirurgiska sår botade med primär avsikt. För de övriga 9 personerna återupptogs smärtan vid olika tider efter operationen, nämligen: hos 6 patienter - på första dagen och även i de första timmarna och i 3 - två dagar efter operationen.

I den postoperativa perioden inträffade hos 6 patienter med tidig inbrott av smärta, en sårbildning av såren och den andra tårens gangrör bildades. Han utförde också 2-3 exartikuleringar av tårna, men ingen förbättring uppstod, alla utvecklade fotgangren, om vilka amputationer som utfördes på olika nivåer. Hos 3 personer, i vilka smärtan återkommit på den andra dagen efter operationen, visades foten på fotens tår bredvid den amputerade, varför de disarticulated. Såren läkade dock inte länge, och patienterna stannade kvar på sjukhuset i upp till 2,5 månader. De tömdes från sjukhuset efter sårläkning. En patient hade ytterligare två exartikuleringar av tårna som igen påverkades av gangrenös process. Efter den sista operationen försvann smärtan av samma intensitet, även om det postoperativa såret fester och granulerades genom sekundär spänning.

Med hänsyn till den positiva effekten av peridalanestesi som en terapeutisk faktor och avlägsnande av fokal ulcerativ-nekrotisk vävnad har 22 av 28 personer (78%) med komplicerade former av utplånande ateroskleros och endarterit erhållit goda omedelbara resultat. De återstående 6 patienterna var amputerade lemmar. Ett år senare, av dessa 22 patienter, återupptog tre av dem med de andra fingrarna på samma extremitet. Alla av dem återproducerades genom exarticulation, och två släpptes med läkning av sår och försvinnande av smärta, och en patient hade en amputation av extremiteten på grund av fotens utvecklade gangren efter återexartikulation. Resten av de tidigare urladdade 22 patienterna föreföll inte på sjukhuset i 2-3 år efter operationen, även om de bodde i sjukhusets serviceområde.

Våra observationer visar att med komplicerade ocklusiva sjukdomar är skynda i amputering av lemmen inte alltid berättigad, särskilt vid sår-nekrotiska skador i första och andra tårna. Ett tecken på bevarande av lemmen är försvinnandet under de första timmarna efter operationen av smärta av samma intensitet.

Betydande svårigheter och svårigheter är transplantation av auto-hud i zonen av ischemiska sår. 10 patienter utsattes för autodermoplasti, varav 3 sår var placerade på fotens dorsala yta och i 7 - på den främre ytan av den nedre delen av benet. Tre patienter med botten hade nekrotiska senor, inklusive två i den nedre delen av benet och en på fotens baksida. Hos alla patienter följdes ischemiska sår av svullnad i fötterna och benen. Sårets kanter undergrävdes, botten med smutsiga nekrotiska vävnader och skarp obehaglig purulent urladdning. I samband med nekrotiska senor noterades ackumulering av pus, därför var det först och främst nödvändigt att göra längsgående skärningar för dess utflöde och dränering av mjuka vävnader.

Rening av trofasår från nekrotiska vävnader utfördes på olika sätt. Fibrinolysin, antiseptiska lösningar, Vishnevsky salva, fotbad med varm 1% sodavätning, bestrålning med kvarts, UHF på underben och fot, perinefisk novokainisk blockad enligt Vishnevsky, epiduralanestesi, etc. användes. förband med 10% narkossalva. Vissa patienter kunde inte tolerera fotbad om vattentemperaturen var över kroppstemperaturen. Trots ansträngningarna kunde vi inte helt rensa ischemiska såren från nekrotiska vävnader, därför var patienterna ordinerad för operation vid progressiv nekrotisk process av mjukvävnad. Detta i viss utsträckning skyddade senorna från den purulenta processen.

Alla operationer utfördes under epiduralanestesi. Under operationen dissekerades trofasår tillsammans med purulent-nekrotisk botten. Tygerna var bleka och blöda svagt. Sårfelet ersattes av en perforerad dermatomal auto-hudflik som tagits från framsidan av låret på den andra lemmen. Tjockleken på den automatiska huden är 0,3 mm. I de första två patienterna som drivits på oss var den transplanterade auto-huden död och avvisad på den fjärde eller femte dagen, men granulering började dyka upp i sårets botten. Dessa patienter genomgick ytterligare två auto-hudtransplantationer. Den sista transplantationen var en framgång. Operationer för de återstående 8 patienterna utfördes i två eller tre steg. Peridalanestesi hade en positiv effekt på kompensationscirkulationscirkulationen. Givarplatserna stängdes med rester av auto hud som togs under operationen. Patienter med förformade senor i botten av såroperationen utfördes i tre steg med obligatorisk excision av nekrotisk vävnad under det första steget. Hudtransplantationer i alla opererade på den överlevde.

Kirurgisk behandling av ischemiska trofasår genom autodermoplasti hos patienter med en känd ogynnsam klinisk prognos utgör en risk och kräver mycket tålamod. Vi lyckades ibland framkalla läkning av trofasår i de fall där det i början tycktes svårt och till och med omöjligt.

Av de tre patienter som genomgick auto-hudtransplantation för ischemiska sår i bakre fotområdet, efter 8 månader var en med hela käftens gangren och efter 3 år hade en annan gangreben. De var amputerade lemmar.

Av de 7 patienter med autolog transplantation i den nedre delen av tibia, efter 2 år, togs två patienter med fotgangrener och deras lemmar amputerades i olika nivåer. De återstående 5 patienterna på lång sikt (upp till 5 år) känner sig tillfredsställande.

Vi, liksom andra författare, förstår att läkning av trofasår med hjälp av autodermoplastik inte kan rädda patienter med ocklusiva sjukdomar från hotet mot lemmaramputation.

Trofiska sår i nedre extremiteterna

Ett trofusår är en sjukdom som kännetecknas av bildandet av defekter i huden eller slemhinnan, som uppträder efter avstötningen av nekrotisk vävnad och kännetecknas av en trög kurs, en liten tendens att läka och en tendens till återkommande.

Som regel utvecklas de mot bakgrund av olika sjukdomar, kännetecknas av en långvarig lång kurs och är svåra att behandla. Återhämtning beror direkt på den underliggande sjukdomsbanan och möjligheten att kompensera för störningar som ledde till att patologin startade.

Sådana sår läker inte länge - mer än 3 månader. Oftast påverkar ett trofasår underbenen, så behandlingen bör startas när de första tecknen detekteras i början.

orsaker till

Försämrad blodtillförsel till huden leder till utvecklingen av mikrocirkulationssjukdomar, brist på syre och näringsämnen och brutto metaboliska störningar i vävnaderna. Det drabbade hudområdet är nekrotiskt, blir känsligt för eventuella traumatiska medel och infektionens anslutning.

Riskfaktorer för att prova förekomsten av trofiska bensår är:

  1. Problemen med venösa cirkulationen: trombos, åderbråck i de nedre extremiteterna, etc. (båda sjukdomarna bidrar till stagnation av blod i venerna, vävnads störa strömförsörjning och orsakar nekros) - sår visas i den nedre tredjedelen av skenbenet;
  2. Försämring av artärcirkulationen (i synnerhet vid ateroskleros, diabetes mellitus);
  3. Vissa systemiska sjukdomar (vaskulit);
  4. Någon form av mekanisk skada på huden. Det kan inte bara vara en vanlig, hushållskada, men också en bränn, frostbit. Samma område inkluderar sår som bildar sig i missbrukare efter injektioner, liksom effekterna av strålning.
  5. Förgiftning med giftiga ämnen (krom, arsenik);
  6. Hudsjukdomar, såsom kronisk dermatit, eksem;
  7. Brott mot lokal blodcirkulation under långvarig oändlighet på grund av skada eller sjukdom (bildande bedsores).

Vid diagnos är en sjukdom som orsakar utbildning mycket viktig, eftersom taktiken för att behandla trofiska bensår och prognosen beror till stor del på den underliggande venösa patologin.

Symtom på trofasår

Bildandet av bensår är som regel föregås av ett komplex av objektiva och subjektiva symptom som indikerar en progressiv kränkning av venös cirkulation i lemmarna.

Patienter rapporterar ökad svullnad och tyngd i kalvarna, ökad kramper i kalvsmusklerna, särskilt på natten, en brännande känsla, "värme" och ibland kliande hud i underbenet. Under denna period ökar nätverket av mjuka blåa vener med liten diameter i den nedre delen av benet. På huden förefaller lila eller lila pigmentfläckar, som sammanfogar, bildar en stor zon av hyperpigmentering.

I det inledande skedet ligger trofasåret ytligt, det har en fuktig mörkröd yta täckt med en scab. I framtiden expanderar och förstärker såret.

Separata sår kan sammanfoga med varandra och bilda omfattande defekter. Flera löpande sår i vissa fall kan bilda en enda såryta runt hela benets omkrets. Processen sträcker sig inte bara i bredd utan också i djupet.

komplikationer

Ett trofasår är mycket farligt för dess komplikationer, som är mycket allvarliga och har dåliga utsikter. Om vi ​​inte uppmärksammar trofiska sår i extremiteterna i tid och inte börjar behandlingsprocessen, kan följande obehagliga processer senare utvecklas:

Obligatorisk behandling av trofasår på benen ska genomföras under överinseende av den behandlande läkaren utan något initiativ. Endast i det här fallet kan du minimera följderna.

förebyggande

Den främsta profylaktiska för att förhindra förekomst av trofasår är den omedelbara behandlingen av primära sjukdomar (cirkulationsstörningar och lymfutflöde).

Det är nödvändigt att inte bara använda drogerna inuti, men också att applicera dem externt. Lokal exponering hjälper till att stoppa patologiska processer, behandla ett befintligt sår och förhindra efterföljande förstöring av vävnader.

Vad är farlig sjukdom?

Ett progressivt trofusår kan med tiden uppta stora hudområden, vilket ökar djupet av den nekrotiska effekten. En pyogen infektion som sväljas kan provocera erysipelas, lymfadenit, lymhangit och septiska komplikationer.

I framtiden kan de avancerade stadierna av trofasår utvecklas till gasgangren, och detta blir ett tillfälle för brådskande kirurgiska ingrepp. Långvariga icke-helande sår utsatta för aggressiva ämnen - salicylsyra, tjära, kan utvecklas till maligna transformationer - hudcancer.

Behandling av trofasår på benet

I närvaro av ett trofusår på benet är ett av de främsta stadierna av behandlingen att identifiera orsaken till sjukdomen. För detta ändamål är det nödvändigt att samråda med sådana läkare som en phlebologist, dermatolog, endokrinolog, kardiolog, vaskulär kirurg eller allmänläkare.

Sena stadier av sjukdomen behandlas vanligtvis på kirurgiska sjukhus. Men förutom att identifiera och eliminera orsakerna till trofasår, måste du inte heller glömma den dagliga vården av det drabbade området.

Hur man behandlar trophic ulcer i nedre extremiteterna? Använd flera alternativ, beroende på försummelsen av den patologiska processen.

  1. Konservativ terapi, när patienter förskrivs sådana läkemedel som flebotonics, antibiotika, antiplateletmedel. De kommer att bidra till att bota de flesta symtom på sjukdomen. Följande läkemedel ordineras ofta till patienter: Tocopherol, Solcoseryl, Actovegil. Endast en läkare kan ordinera sådan drogbehandling.
  2. Lokal terapi, som kan användas för att bota vävnads- och hudskador. I diabetes använd salvor som innehåller antiseptika och enzymer. Dessa läkemedel läker sår och ger lokalbedövning. Salvor som ökar blodcirkulationen är förbjuden att sätta på den öppna ytan av ett trofasår. Sådana salvor som dioxykol, levomekol, kuriosin, levosin har en sårläkningseffekt. Salva appliceras på kompressen och om de gör speciella förband.
  3. Kirurgisk ingrepp som utförs efter läkning av sår. Under det återställs blodflödet i venerna i det drabbade området. En sådan operation innefattar skakning och flebektomi.

För behandling av sår som använder dessa läkemedel: Klorhexidin, Dioxidin, Eplan. Hemma kan du använda en lösning av furatsilina eller kaliumpermanganat.

Operativ ingripande

Kirurgisk behandling av trofasår i nedre extremiteterna är indicerat för omfattande och allvarliga hudskador.

Verksamheten består i att avlägsna såret med de omgivande icke-levande vävnaderna och ytterligare stänga såret, i det andra steget utförs operationen på venerna.

Det finns flera olika kirurgiska metoder:

  1. Vakuumterapi, som gör att du snabbt kan ta bort pus och minska svullnad, samt skapa en fuktig miljö i såret, vilket i hög grad hindrar bakterier från att utvecklas.
  2. Kateterisering - lämplig för sår som inte läker under mycket lång tid.
  3. Perkutan blinkning är lämplig för behandling av hypertensiva sår. Dess väsen är i dissociationen av venösa arteriella fistler.
  4. Virtuell amputation. Den metatarsala ben- och metatarsophalangangruppen är avskuren, men fotens anatomiska integritet störs inte, men fokusen på beninfektion avlägsnas, vilket gör det möjligt att effektivt bekämpa ett neurotrofalt sår.

Med en sårstorlek mindre än 10 cm² är såret täckt med egna vävnader, stramar huden en dag med 2-3 mm, så att kanterna gradvis sammanfogas och stängs om 35-40 dagar. I stället för såret förblir ett ärr som måste skyddas mot eventuell skada. Om lesionsområdet är mer än 10 cm² appliceras hudplast med patientens friska hud.

Drogterapi

En behandling med narkotikabehandling följer nödvändigtvis någon operation. Drogbehandling är uppdelad i flera steg, beroende på scenen i den patologiska processen.

Vid första etappen (stadium av gråtande sår) ingår följande läkemedel under läkemedelsbehandling:

  1. Bredspektrum antibiotika;
  2. NSAID, som inkluderar ketoprofen, diklofenak etc.;
  3. Antiplatelet medel för intravenös injektion: pentoxifyllin och reopoglukin;
  4. Antiallerga läkemedel: Tavegil, suprastin, etc.

Lokal behandling i detta skede syftar till att rensa såret från död epitel och patogener. Den innehåller följande procedurer:

  1. Tvätta såret med antiseptiska lösningar: kaliumpermanganat, furatsilina, klorhexidin, avkolning av celandine, succession eller kamille;
  2. Användning av förband med medicinska salvor (dioxycol, levomikol, streptolaven etc.) och kolett (speciell sorption för sorption).

I nästa steg, som kännetecknas av en inledande fas av sårläkning och ärrbildning, som används vid behandling av läkande salvor trofiska sår - solkoseril, aktevigin, ebermin, etc, såväl som läkemedel, antioxidanter, t ex tolkoferon..

Också i detta skede används speciellt konstruerade för denna sårbeklädnad sviderm, geshispon, algimaf, algipor, allevin, etc. Behandling av den uttryckta ytan utförs av kuriosin. I slutstadiet syftar medicinsk behandling till att eliminera den huvudsakliga sjukdomen som orsakade uppkomsten av trofasår.

Hur man behandlar trofiska bensår i hemmet

Börja behandling av trofasår enligt populära recept, det är nödvändigt att rådgöra med din läkare.

Hemma kan du använda:

  1. Väteperoxid. Det är nödvändigt att droppa peroxid på själva såret och sprinkla streptocid på den här platsen. På toppen av dig måste du sätta en servett, för fuktad med femtio milliliter kokt vatten. I detta vatten tillsättes två teskedar peroxid. Därefter täcka kompressen med ett paket och binda den med en näsduk. Byt komprimera flera gånger om dagen. Och streptotsid hällde, när såret kommer att fuktas.
  2. Läkning av balm vid behandling av trofasår i diabetes mellitus. Den består av: 100 g enbär tjära, två äggulor, 1 matsked rosenolja, 1 tsk renad terpentin. Allt detta måste blandas. Terpentin häller på den slita, annars kommer ägget att kollapsa. Denna balsam appliceras på trophic ulcer, sedan täckt med ett bandage. Denna folkmedicin är ett bra antiseptiskt medel.
  3. Pulver från torkade löv Tvätta såret med en lösning av rivanol. Strö med det beredda pulvret. Applicera ett bandage. Nästa morgon pulverar pulvret igen, men skölj inte såret. Snart börjar såret börja ärr.
  4. Trofiska sår kan behandlas med antiseptika: Tvätta såren med varmt vatten och tvål, applicera antiseptisk och bandage. Dessa förband växlar med applikationer från en lösning av havsalt eller bordsalt (1 matsked per 1 liter vatten). Gaften bör vikas i 4 lager, fuktas i saltlösning, pressas lite och sätts på såret, på toppen av kompresspapperet, hålles i 3 timmar. Förfarandet upprepas två gånger om dagen. Mellan applikationerna en paus på 3-4 timmar, vid den här tiden, behåll såren öppna. Snart börjar de minska i storlek, kanterna blir gråa, vilket innebär att läkningsprocessen pågår.
  5. Vitlökpultices eller kompressor används för öppna sår. Ta en flerskiktsgas eller en frottéhandduk, blöta vitlök i en hettbuljong, pressa ut överskottsvätska och omedelbart applicera på sårpunkten. Sätt en torr flanelldressing och en värmepanna eller en flaska varmvatten på poultice eller komprimera för att hålla den varmare längre.
  6. Du måste blanda äggvita med honung så att dessa ingredienser är i samma förhållande. Slå allt och applicera på såren, inklusive venerna som skadar. Därefter täcker baksidan av bladets blad. Det ska finnas tre lager. Wrap en cellofanfilm och perebintyuyu linneväv. Lämna en komprimering för natten. Du måste göra denna behandling fem till åtta gånger.

Kom ihåg att i avsaknad av snabb och korrekt behandling kan komplikationer som mikrobiell eksem, erysipelas, periostit, pyoderma, fotros i fotledet etc. utvecklas. Därför bör endast folkmedicin inte användas medan man försummar traditionell behandling.

Salva för behandling

För behandling av denna sjukdom kan du också applicera en mängd olika salvor, både naturliga och inköpta i ett apotek. Effektivt läka sår och har antiinflammatoriska effekter av salva av arnica, comfrey och rums geranium.

Ofta används också Vishnevsky salva. Av de salvor som kan köpas på apoteket, särskilt framhäva dioxyl, levomekol, liksom streptoblaven och ett antal analoger.

Trophic ulcer vid ateroskleros av nedre extremiteterna behandling

Symtom och behandling av aterosklerotiska skador i underarmsartärer

I många år kämpar vi framgångsrikt med kolesterol?

Institutets chef: "Du kommer att bli förvånad över hur lätt det är att sänka kolesterolet helt enkelt genom att ta det varje dag.

Ateroskleros kallas vanligen en systemisk sjukdom: bildandet av kolesterolplakor orsakas vanligtvis av metaboliska störningar och påverkar alla kroppsskärl. I praktiken sedimenterar emellertid molekylerna av en fettliknande substans ofta huvudsakligen i ett visst område (organ, kärl). Beroende på de morfologiska egenskaperna och den karakteristiska kliniska bilden isoleras en lesion av kärlbädden på olika ställen. I vår recension kommer vi att tala om ateroskleros av benens artärer, vi kommer att försöka svara på de viktigaste frågorna om orsakerna, utvecklingsmekanismen, karakteristiska kliniska egenskaper, diagnosprinciper och behandling av denna patologi.

Sjukdom i XXI-talet

För att minska kolesterol använder våra läsare framgångsrikt Aterol. Med tanke på populariteten av det här verktyget bestämde vi oss för att erbjuda det till er uppmärksamhet.
Läs mer här...

Innan man analyserar symtomen på ateroskleros hos underarmsartärer och behandling av denna sjukdom är det viktigt att förstå vävnadsens väsen. Vad är ateroskleros, och vilka faktorer är inblandade i bildandet?

Så, ateroskleros (termen härstammar från de grekiska orden "athera" - grus och "skleros" -härdning) är en kronisk progressiv sjukdom som orsakas av en störning av lipid- och proteinmetabolism i kroppen och kännetecknas av deponering av kolesterolmolekyler på den inre ytan av artärer av elastisk och muskel-elastisk typ.

I patogenesen av sjukdomen finns två huvudfaktorer:

  1. Öka koncentrationen av kolesterol och obalansen mellan dess "bra" och "dåliga" fraktioner.
  2. Överträdelse av integriteten hos koloroidala intima av artärer och vener på grund av verkan av giftiga och giftiga föreningar (inklusive etanol, nikotin), ärftlig predisposition.

Det är känt att cirka 200-350 g kolesterol bestäms totalt i människokroppen. Denna lipofila substans är ett strukturellt element i cytoplasmiska membran i alla celler, men det mesta är koncentrerat i hepatocyter, binjuror, gonader och lipidvävnad. Cirka 10% kolesterol cirkulerar i vårt cirkulationssystem (från de största artärerna till kapillärerna), som bärs av speciella bärarproteiner. Kombinerat bildar detta komplex en komplex fett-protein kemisk förening - "lipoprotein".

Baserat på funktionerna i struktur och funktion utmärks flera typer av lipoproteiner:

  1. VLDL och LDL - "dåligt" kolesterol, mättat med fettmolekyler och "förlorar" dem lätt när de rör sig längs kärlbädden. Att öka nivån av lågdensitetslipoproteiner i kroppen är en av de främsta patogenetiska faktorerna för aterosklerotiska vaskulära lesioner.
  2. HDL är ett "bra" kolesterol som transporterar lipider från periferin till levern för vidare bearbetning till fettsyror och utnyttjande från kroppen. Normala och höga HDL-nivåer skyddar artärerna från plackbildning och är en viktig anti-aterogen faktor.

Således är aterosklerotisk skada på artärerna möjlig om patienten har:

  • höga nivåer av OX - totalt kolesterol;
  • hög nivå av "dålig" LDL;
  • låg nivå av "bra" HDL;
  • ökad CA (atherogen koefficient) - förhållandet mellan skadligt och fördelaktigt kolesterol.

Orsaker och riskfaktorer för utveckling

Oavsett den övervägande lokaliseringen är riskfaktorer för kolesterolplakbildning likadana. Bland de mest sannolika orsakerna till ateroskleros av artärerna i nedre extremiteterna är:

  • genetisk predisposition;
  • genetiska sjukdomar som uppträder med nedsatt lipidmetabolism (familjär dyslipidemi);
  • tobaksberoende
  • alkoholberoende
  • fetma;
  • obalanserad kost, regelbunden konsumtion av fettdjursmat - särskilt stekt
  • stillasittande livsstil;
  • metaboliska störningar - är av särskild betydelse för diabetes mellitus.

Typiska symtom på sjukdomen

Under lång tid kvarstår aterosklerotiska förändringar i kärlen obemärkt. Kliniska tecken på sjukdomen förekommer endast vid allvarliga cirkulationsstörningar, liksom dysfunktion i artärer och vener.

Det främsta och allra första symptomet på ateroskleros av artärerna i nedre extremiteterna är ofta intermittent claudication. Efter att ha passerat ett visst avstånd (dessa avstånd blir kortare med tiden) kan en person känna sig trött, obekväm och sedan smärta i ett eller båda benen. Ofta gör obehaget honom stannar, vilar lite och fortsätter på sin väg.

Beroende på de objektiva kliniska indikatorerna skiljer man 4 steg i detta syndrom.

Vid klinisk undersökning uppträder ateroskleros hos benkärlarterier:

  1. en minskning av nedre benets diameter orsakad av nedsatt blodtillförsel och muskelatrofi hos underbenet;
  2. spikplattans dystrofa förändringar;
  3. håravfall på benen;
  4. brist på pulsation i fotens artärer (eller högre beroende på nivån av vaskulär stenos vid ateroskleros - femoral, popliteal).

Dessutom noteras hudens pallor, patologiska tortuositet i venerna, utseendet av vaskulära "stjärnor".

Trofiska störningar vid ateroskleros i första skedet har subjektiva manifestationer:

  1. Känsla av känsla: fötterna och benen är ständigt kalla, patienterna lägger dem i en filt, de har varma ullsockor;
  2. parestesi - en känsla av krypning, domningar
  3. rodnad, svullnad och spänning i den distala foten, orsakad av ett brott mot blodflödet genom venerna;
  4. försämring av regenerativa förmågor: repor och nackdelar på huden på underkroppen läker inte bra.

Trofiska sår och benkrona är extremt farliga förhållanden som komplicerar ateroskleros i underarmsartärer. De orsakas av en signifikant minskning av blodflödet och diffus undernäring av mjuka vävnader i fot- och underbenområdet.

Utvecklingen av trofasår sker gradvis. Mot bakgrund av ovanstående symtom växer ett nätverk av blåaktiga blodkärl fyllda med venöst blod på fotens eller underbenets hud. Lite senare visas brun pigmentering med en lila eller lila nyans på denna plats.

Skinnet i det drabbade området förtjockas och blir mycket tätt (det är omöjligt att bilda en vik), förvärvar ett typiskt "glansigt" utseende.

Gangren i ateroskleros börjar vanligtvis med tårna. Den nästan fullständiga upphörandet av tillförseln av syre och näringsämnen till de perifera delarna av nedre extremiteterna orsakar nekros - döden av vävnader. Den gradvisa spridningen av den patologiska processen och förgiftningen av kroppen med sönderfallsprodukter leder inte bara till förlust av en lem, men också syndromet för kronisk förgiftning - skador på njurar, lever, hjärnan och andra inre organ.

Det finns två typer av gangren:

  1. Torrt - sträcker sig från distal kapillär till inloppsplatsen i de stora venerna. Ledsaget av svår smärta i lemmen, som gradvis bleknar bort och ersätts av en fullständig förlust av känslighet. De viktigaste kliniska egenskaperna hos denna typ av nekros är torkning, mumifiering och missfärgning av det drabbade området.
  2. Våt - åtföljd av ofullständig torkning av vävnader och utveckling av förfallsprocesser. Det är kliniskt urskiljt av utseendet på det ömda området av illaluktande, gråtande fläckar, blåsor fyllda med pus. Utan de nödvändiga terapeutiska åtgärderna försvårar patientens tillstånd, symtomen på autointoxikation och insufficiens hos de inre organen går med.

Principer för diagnos

Ateroskleros av benens artärer diagnostiseras på grundval av patientklagomål, en karakteristisk klinisk bild, laboratorie- och instrumentdata. Den normala undersökningsplanen för misstänkta sjukdomar innefattar:

  • visuell bedömning av cirkulationssjukdomar i kärl i nedre extremiteterna
  • bestämning av puls på benens perifera artärer
  • auskultering av buller på femorala artärer;
  • definition av plantar symptom - patienten är i benägen position, med raka ben upp i en vinkel på 45 °. Efter kommando börjar han böja och böja benen vid fotledet. Enligt hastigheten på utseende av subjektiv utmattning och objektiva tecken på cirkulationssjukdomar bedömer allvarligheten av ateroskleros.
  • Allmänna kliniska tester - OAK, OAM, blodbiokemi;
  • lipidogram - bestämning av kolesterol och dess huvudsakliga fraktioner (HDL, LDL, VLDL), triglycerider och aterogenicitet;
  • koagulogram med definitionen av koaguleringstid, APTTV och PTI.
  • Doppler ultraljud;
  • angiografi (med en radiopaque substans);
  • CT, MR - om det behövs.

Moderna terapimetoder

Behandlingen av ateroskleros av vilken lokalisering som helst, inklusive artärerna i nedre extremiteterna, kräver ett stort antal aktiviteter. Först av allt får patienten rekommendationer för korrigering av den vanliga livsstilen och näring, och endast med ineffekten av dessa åtgärder beslutar läkaren om utnämning av anti-lipidemiska läkemedel. Uttalade cirkulationssjukdomar och trofiska förändringar - en indikation på kirurgisk behandling.

Steg 1. Kost och livsstil

Förändringar i vanlig livsstil och kulinariska preferenser är ett viktigt steg i behandlingen av ateroskleros, som syftar till att minimera riskfaktorer och progression av sjukdomen. Alla besökare till ambulatorier med svåra cirkulationssjukdomar i kärl i nedre extremiteter rekommenderas:

  1. Ge upp dåliga vanor. Att dricka alkohol och röka påverkar inte bara kroppen som helhet utan bidrar även till ökad avsättning av kolesterolmolekyler, inte blodkärlens inre vägg.
  2. Mer att vara i frisk luft.
  3. Övning, koordinera med din läkare lämpliga övningar.
  4. Normalisera kroppsvikt (för obese patienter).
  5. Normalisera arbetssättet och vila, sova minst 7-8 timmar om dagen.

Den terapeutiska lipidsänkande kosten rekommenderas också för alla patienter med ateroskleros. Huvudprinciperna är:

  1. Begränsa intaget av kolesterol till 150-200 mg / dag. De viktigaste livsmedelskällorna till detta fettliknande ämne är fetter av animaliskt ursprung, biprodukter (tunga, njurar, lever, hjärnor), mejeriprodukter - mjölk med hög andel fett, grädde, gräddfil, vissa typer av smör, hård ost.
  2. Ökning av mängden fleromättade fettsyror (omega-3, 6) i kosten som utgör feta marina fiskar (lax, lax, makrill, sill), valnötter och hasselnötter, naturliga vegetabiliska oljor (särskilt linfrö, sesam). De är en matkälla för "bra" kolesterol, normaliserande lipidmetabolism i kroppen och med anti-atherogena egenskaper.
  3. Dricker en tillräcklig mängd fibrer (grönsaker, frukter, örter) och vätskor (fortfarande vatten, kompott, fruktdrycker, dogrosebuljong). Detta kommer att bidra till att förbättra matsmältningen och påskynda processen att utnyttja kolesterol på ett naturligt sätt genom matsmältningskanalen.

Steg 2. Läkemedelsbehandling

I de inledande stadierna av ateroskleros av artärerna i nedre extremiteterna används läkemedelsbehandling inte tidigare än 3 månader efter starten av behandling utan behandling (och dess ineffektiva effekt).

Ordineras oftare följande droger:

  • Statiner (atorvastatin, lovastatin) - minska produktionen av "dåligt" kolesterol i levern;
  • fibrater - öka användningen av lipoproteiner med låg densitet genom mag-tarmkanalen, bidra till normalisering av dyslipidemi;
  • gallsyra-sekvestranter - ökar anfall i tarmarna och utsöndring av kolesterol från kroppen;
  • Omega-3 (kosttillskott) - öka nivån på "bra" HDL i blodet, har uttalat anti-atogena egenskaper;
  • antiplatelet agenter - förebygga trombos
  • innebär att förbättra blodcirkulationen i periferartärerna (Alprostan);
  • Läkemedel som stimulerar utvecklingen av collaterals (alternativa cirkulationsvägar) - Solkoseryl, Actovegin.

Steg 3. Kirurgisk ingrepp

Med en signifikant minskning av lumen av stora artärer som matar underbenen utförs rekonstruktiva operationer:

  • stentning;
  • bypass-kirurgi;
  • artroplastik.

Med utvecklingen av sena komplikationer av ateroskleros löses frågan om att utföra en radikal kirurgisk ingrepp - amputation av lemmen i den erforderliga mängden.

Ateroskleros av kärl i nedre extremiteterna, symptomen och behandlingen som diskuterades i denna artikel är ett allvarligt problem med modern vård. Utan ett adekvat tillvägagångssätt för behandling leder patologi till farliga hälsokonsekvenser, inklusive patientens och dödens invaliditet. Noggrann uppmärksamhet åt dig själv, regelbunden bestämning av nivån av lipoproteiner i blodet, upprätthållande av hälsosam livsstil och överensstämmelse med medicinska rekommendationer är de viktigaste aspekterna som gör att du kan behålla hälsan i många år.

Trophic bensår - stadier, foton, hembehandling + mediciner

Snabb övergång på sidan

Religionshistorien känner till stigmatiseringen, när på benen och armarna, på platser som motsvarar naglarna som drivits in i Kristi kropp, uppträdde blödande sår och sår. Låt oss undanröja den religiösa mystiska motiveringen för detta fenomen och prata om mer "vardagliga" orsaker, vilket resulterar i trofiska sår på benen.

Omedelbart är det nödvändigt att varna att sådana djupa trofiska störningar som sår aldrig uppträder plötsligt hos vanliga människor, men är en komplikation av allvarliga och långsiktiga nuvarande sjukdomar. Försummelse av deras hälsa, närvaron av dåliga vanor, särskilt rökning, brist på kontroll över blodsockernivån leder oftast till dessa störningar.

Trophic ulcer - vad är det?

Trophic ben sår foto

Trots det faktum att detta namn är extremt utbredd bland läkare av alla specialiteter, och de, utan att säga ett ord, förstår vad de menar är det ganska svårt att definiera exakt trofinsår.

För det första, av den anledningen att en sådan diagnos inte är i klassificeringen av sjukdomar, och för det andra, eftersom detta begrepp är kollektivt i naturen. Hemodynamiska störningar och innervationstörningar, lymhostasis och trauma leder till utseende av vävnadsdefekter.

Därför är trofinsår i enkla termer djupa defekter som uppstår till följd av störningar av innervering, hemodynamik, lymfatisk dränering, som når nivån under basalmembranet i huden, är komplikationer av många kroniska sjukdomar och läker med utseende av ärrvävnad.

I den här definitionen samlas de viktigaste faktana, till exempel det faktum att om ett sår redan har uppstått, så kan det inte undvikas, även om det läker. Och av vilka skäl kan det uppstå sådana allvarliga näringsproblem i vävnaderna?

Orsaker till trofasår

åderförkalkning, åderförkalkning och andra orsaker

Huvudskälet till deras utseende är inte trauma eller skada men långvariga nuvarande sjukdomar, vilket leder till kronisk insufficiens av det arteriella och venösa blodflödet och störning av den vegetativa innervationen. Det finns följande huvudorsaker:

  1. "Varicose ulcer". Det förekommer i 2/3 av alla fall. Kronisk venös stasis utvecklas, vilket leder till trofiska störningar;
  2. Arteriella sår.

De förekommer mycket mindre ofta som ett resultat av svår ischemi vid artär trombos (ocklusion). Oftast förekommer i foten, där blodflödet är svagare och mindre ofta - på underbenet.

Nästan alla arteriella lesioner uppstår som ett resultat av ateroskleros, som uppträder vid utplåning av blodkärl, liksom på grund av tromboangiit (Buerger's sjukdom). Här utlöser mekanismen en kraftig minskning av trycket, vilket leder till kronisk hypoxi. Samtidigt bevaras en del av blodflödet, eftersom det med full trombos, inte ett sår, men gangren uppstår.

Som arteriella sår uppträder: de föregås av kyla och trötthet, en köld i benen, förekomsten av intermittent claudication, då uppstår nattbesvär. Allt börjar med ett snitt, blåmärken, gnugga benen.

  • Besegrar med diabetes.

Diabetiska sår uppträder i 5% av alla fall, men utgör ett mycket svårt problem för behandling, med tanke på minskad innervering av vävnader i periferin som ett resultat av diabetisk polyneuropati. I diabetessår är den arteriella puls vanligtvis bevarad, det finns ingen intermittent claudication.

trophic ulcer på benet i diabetes foto

Förekomsten av polyneuropati leder till avsaknad av smärta, även med djupa och breda defekter. Detta faktum "lullar vaksamhet", och leder ofta till mycket sena besök hos läkaren när en akut amputation behövs.

  • Trofiska sår som uppstått efter benens tromboflebit. Deras andel i det totala antalet är 6-7%, och mycket ofta existerar de med varicoseen, om det uppstår flebit på någon lång sträcka av fartyget.
  • Posttraumatiska skador. Uppstår på grund av skador och sår, och ofta kombinerat med den ursprungliga överträdelsen av trofén. Till exempel, om en skada uppstår på bakgrund av diabetes mellitus, vilket leder till störning av trofén, är det mycket svårt att förstå vad som orsakade defekten;
  • Neurotrofa sår. De är av rent neurogent ursprung och registreras i högst 1% av alla fall. Uppstå som de långsiktiga effekterna av ryggmärgsskada, sciatic nerv. Detta är "skyllt" för nederlaget eller bara en paus av de vegetativa fibrerna som reglerar vasomotorisk reglering av vävnadsnäring.
  • Slutligen finns det sår-trofiska lesioner av blandat ursprung, som direkt kan hänföras till flera kategorier.

Det finns också speciella former, till exempel hypertensiva sår eller Martorells nederlag. Som regel kännetecknas dess utseende av en kombination av följande faktorer:

  • Det påverkar kvinnan, i vuxen ålder - från 40 till 60 år;
  • Patienterna har ihållande och svår arteriell hypertension, med kriser över, som också kallas "malign";
  • Ofta finns det ett symmetriskt nederlag;
  • Ett särdrag hos denna typ av trofisk störning är svår smärta i benen, spridningen och progressionen och en tendens att hålla sig vid infektion, det vill säga negativa faktorer.

Se framåt, låt oss säga direkt - i så fall beror hela framgången på behandling och bevarande av benen på framgången med behandlingen av den underliggande sjukdomen, i detta fall - högt blodtryck.

hypertensiva sår hos en kvinna

Kirurger och infektionssjukdomar läkare och radiologi specialister vet ännu mer sällsynta orsaker till utvecklingen av skador, till exempel de som uppstått efter frostskada och brännskador. Medfödda och förvärvade arteriovenösa skenor och fistlar, sår av syfilitisk etiologi eller som följer av verkan av joniserande strålning är extremt sällsynta. Hur bildar ett sår?

Stages trophic sår, symtom och foto

Självfallet händer det aldrig att på kvällen sov en person som är frisk och nästa morgon upptäcker han ett fästande sår för att sätta in en knytnäve. Ett sår - som många andra patologiska formationer - har ett tydligt utvecklingsstadium. Men innan det uppstår, finns det ett "före sår" -fas med egna symtom.

Tecken på "pretensions" - den första etappen

inledande stadium av fotografisk utveckling av trofasår

Symptom på den första etappen av trofasår är som följer. Ursprungligen, när det inte finns något sår ännu, kan man upptäcka induration eller härdning av huden i kalvarna och skenorna, utseendet av brinnande och klåda och utseende av ödem. I vissa fall finns en expansion av små subkutana (saphenösa) vener.

Patienten kan få kramper i benen. Med arteriell karaktär uppträder kyla och färgbyte av benet under nivån av kronisk ocklusion till vit, blek. Den första etappen av ett trofasår på benet kan åtföljas av symtom på utseendet av cyanotiska eller lila fläckar, som kan slå samman i en enda helhet.

första steg foto 2

Slutligen uppträder såret i sig. Det finns fortfarande ingen urtag i mitten, men allting är klart för sitt utseende, vävnaden i djupet har redan avlidit eller dör och det är en röd (eller brunaktig) våtskurv i ett visst område med en "rastlös", ofta smärtsam periferi.

Stages of "life" - utvecklingen av trofasår

Nu börjar defekten expandera och fördjupa. I sin utveckling går det vanligtvis genom tre stadier av livet, som i okomplicerade fall tar ca 2-3 månader. Vad händer under denna tid? Dessa steg kallas exudation, granulation och epithelization:

  • Stageutryckning. Det tar upp till 2 veckor.

Längs omkretsen finns inflammation, perifokalt ödem. Nekros av vävnader förekommer i mitten, det vill säga själva magsåret bildas. Det är på detta stadium som det uppstår en riklig urladdning från såret, vilket har en obehaglig lukt.

Vid genomförande av bakteriologisk undersökning av urladdning avslöjas ett signifikant utseende kolonier, vilket indikerar en stark mikrobiell kontaminering av både kanterna och botten av defekten.

I vissa fall är processen inte begränsad till ett lokalt område. I händelse av att lymfkärlen, kollektorerna och venerna passerar genom såret uppträder lymhangit, trombosflit (tromboflebit) uppträder. Ofta utseendet av sekundära erysipelas, streptoderma, erysipelas.

I händelse av att den "skenbara" lokala infektionen inte stoppas, kan gradvis utplåning av lymfatiska kärl med utveckling av uthålligt ödem förekomma, särskilt på fötterna, som kallas lymfödem. I slutändan kan det leda till elfenben och ihållande funktionshinder.

  • Steg för reparation eller granulering.

Varar de närmaste 2-3 veckorna. Hela denna tid täckes botten och väggarna av bildningen med färska granuleringar, och såret rensas av nekros.

Det är i detta skede att sårrengöringen kan användas av flugens larver, som noga äter endast de döda vävnaderna utan att skada de levande (oavsett hur chockad många kommer att vara).

Tillförseln minskar gradvis, svullnaden av omgivande vävnader minskar också. Klar utsläpp, serous karaktär fortsätter att dyka upp.

  • Stagesepitelialiserande sår.

Detta sena utvecklingsstadium av såret, som observeras efter en månad och senare från början av utvecklingen av vävnadsförstöringsprocessen, som åtföljs av epithelets bildning, där det är möjligt, och där det inte uppstår ett ärr.

Hur man behandlar trofasår? De behöver behandlas, strikt följa principerna, för att undvika komplikationer. Vad betyder detta?

Principer för behandling av trofiska bensår, droger

Det viktigaste är att bestämma orsaken och börja intensiv behandling av den underliggande sjukdomen. Behandling av trofasår på benet, medan venös trombos fortsätter på andra områden eller "otillbörligt" ökat blodsocker - det är värdelöst, för även om felet elimineras kommer flera nya omedelbart att visas på andra ställen.

Man borde inte tveka att fatta ett beslut till sjukhusvistelse, även på ett kirurgiskt sjukhus, om behandlingen av trofasår i de nedre extremiteterna i hemmet är fördröjd och var ineffektiv. För närvarande finns det många alternativ för operationer som effektivt eliminerar orsaken till sårbildning och bevarar extremiteten, så du borde inte vara rädd för kirurger.

Huvudstadiet är:

  • Konsultation av en phlebologist och en vaskulär kirurg med beslut om en prioriterad operation. (Vid artärsår, återställs blodflödet först med en operation);
  • Vid ett konservativt tillvägagångssätt begränsar vistelsen stående i upprätt läge (och i diabetisk form är belastningen på benet helt förbjudet);
  • När det gäller varicosår, är kompressionsunderkläder förskrivna. Behandling av trofasår i nedre extremiteterna bör åtföljas av förbättrat utflöde. Enligt indikationerna tilldelas kompressionstryck av högkompressionsklasser;
  • I sårets första etapp krävs infektionskontroll, med hänsyn tagen till patogenens känslighet för antibiotika.
  • I de efterföljande stadierna ger kampen mot infektion vägar till reparativ och återställande terapi.
  • Under behandlingens gång behövs den mest noggranna vården av magsåren och akut sjukhusvistelse vid försämring.

Behandling av trophic sår i underbenen hemma

Hemma kan du framgångsrikt använda droger för trophic sår, men bara efter att ha hört en vaskulär kirurg och en specialist, till exempel en diabetolog. Syftet med detta är inte att "förbise" operationen, som i vissa fall måste föregå behandlingen.

I vissa fall är sjukhusbehandling föredragen, eftersom hyperbariska syrgasbehandlingar, rationell antibakteriell terapi, korrigering av hjärtsvikt och blodsockernivån kan ordineras där. Om allt detta inte är nödvändigt, då kan endast trofiska sår i nedre extremiteterna behandlas hemma, men under överinseende av en läkare. De viktigaste grupperna av droger är:

  • Reparanter (används vid slutet av första etappen). Dessa inkluderar "Solcoseryl", "Actovegin", "Metyluracyolsalva", "Bepanten." Främja regenerering;
  • Phlebotonics för åderbråck - Detralex, Escusan, Troxerutin, Phlebodia, Venoruton. Du kan använda diosmin i mikroniserad form;
  • Förberedelser för förbättring av mikrocirkulationen ("gepatrombin");
  • Aktuell användning av antibakteriella läkemedel - antibiotika, "Levomekol", Vishnevsky salva;
  • Tvätta såret och avlägsna urladdningen (väteperoxid, klorhexidinlösning, furatsillina) med en 2-3-faldig ändring av förbandet. Du kan använda gelatin - zinksalva Unna;
  • Allmänna disaggreganter används för att förbättra blodflödet och minska blodpropp (Trental, Pentoxifylline, acetylsalicylsyra;
  • Med det symptomatiska syftet gäller NPVS (ketoprofen, ketorolak) för att bedöva och minska inflammation;
  • I fall av svår svullnad och klåda används antihistaminer, både topiskt ("Fenistil-gel") och inuti;
  • Vid sårläkning används vitaminpreparationer, liksom speciella sårbeläggningar, till exempel Algipor. Detta är en absorberbar förband tillverkad på basis av tång med antiseptiska egenskaper.

Under alla omständigheter bör behandling av sår i hemmet, och speciellt användningen av antibiotika, ske under överinseende av en läkare.

Behandlingsprognos

Med något långvarigt trofusår finns ett hot om dess malignitet eller omvandling till en malign tumör. Det förekommer i 3-4% av alla fall, och är ofta ett exempel på missbruk av ultraviolett strålning och irriterande salvor.

Nästa fara är purulenta septiska komplikationer, vilket kan resultera i torr eller våt gangren och sepsis, vilket ofta leder till dödsfall, speciellt vid tillstånd av multipel organsvikt.

Sammanfattningsvis måste jag säga att det mest effektiva sättet att behandla ett sår är att förhindra det. Vår kropp ger oss många signaler om den närmar sig katastrofen. Och även när det gäller diabetes, när patienten helt enkelt inte har någon smärta, är blodsockernivån ett hotande symptom.

Tyngdpunkten i kampen mot sår ska gå från undersökningen till orsaken - då kan patienten inte vara rädd för återfall och hotande komplikationer.


Artiklar Om Depilation